关于印发《钟祥市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》的通知

信息来源:钟祥市医保局 发布日期:2019-07-15

   

  关于印发《钟祥市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》的通知 

    

各定点医疗机构、定点零售药店: 

  按照全省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作视频会议部署安排,以及省医疗保障局、省公安厅、省卫健委、省药品监管局《关于印发〈关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》(鄂医保发[2019]7)和《荆门市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》的通知(荆医保发[2019]1号)有关要求,结合我市实际,制定钟祥市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理方案,现印发给你们,请认真遵照执行。 

  市医疗保障局联系人:曾令文 13886926318  

  市公安局联系人:袁东方 18162999068 

  市卫健局联系人:吕玉华 13997925526 

  市市场监管局联系人:茹莹 18707260002 

    

    

  钟祥市医疗保障局              钟祥市公安局 

    

  钟祥市卫生健康局           钟祥市市场监督管理局 

    

    

  201944 

  

  钟祥市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案 

    

  为贯彻落实党中央、国务院以及全省、荆门市电视电话会议有关精神,切实管好医保基金这一百姓“救命钱”,提高医保基金使用效率,增强人民群众的医保获得感、幸福感,决定在全市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理(以下简称“专项治理”)活动。具体工作方案如下。 

  一、工作目标 

  按照“全覆盖”原则,认真完成国家指令和省定目标,聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪为目的,将所有定点医药机构、医保经办机构,以及医保医师和参保人员、医保扶贫和社会救助领域,纳入专项治理对象和范围,在全市掀起声势浩大的专项治理活动,形成医保反欺诈高压态势,实现源头防范,保障医保基金安全。 

  二、治理重点 

  (一)定点医疗机构及医师治理重点:1、违反医保支付政策和物价标准收费、无标准收费、分解收费等虚增医疗费用行为;2、超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门急诊不合理用药等不合理用药;3、套餐式检查、无指征检查、重复检查等不合理检查;4、无指征治疗、过度治疗等不合理治疗;5、挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院及假住院行为;6、医、患串通骗取意外伤害、门诊统筹等待遇的行为。 

  (二)定点药店治理重点:1、盗刷社保卡,为参保人套取现金或诱导参保人员购买化妆品、生活用品等非医疗物品行为;2、串换药品、耗材、物品等骗取医保基金行为;3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务;4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票。 

  (三)经办机构治理重点:内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员伙同参保人员伪造证明材料、医疗文书、票据骗取医保待遇,利用职务之便侵蚀医保基金等“监守自盗”“内外勾结”行为。 

  (四)医保扶贫和医疗救助领域治理重点:医保扶贫重点治理“假贫困户”、冒用贫困户就医购药、贫困户小病大养、医疗机构接送或诱导贫困户住院。医疗救助重点治理虚假立项、套取挪用资金等行为,以及违规套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。 

  (五)长护保险治理重点:参保人伪装失能病情,蒙混通过失能等级评定关口、骗取长护保险待遇;定点医院、定点护理服务机构提供虚假证明,帮助参保人骗取长护待遇;子女亲属提供全日居家护理服务,边领待遇、边在外上班;定点服务机构提供的服务项目、服务价格违反协议约定,超能力接收、克扣护理项目费用的行为。 

  (六)参保人员治理重点:异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的就医购药行为(重点复查单次住院医疗费用超过3万元的异地就医手工报销票据、单日在药店累计刷卡超过2000) 

  三、工作步骤 

  专项治理活动时间为20193-11月,分为宣传发动、自查自纠、迎接荆门市医疗保障局组织的交叉检查、专业机构复核,省医疗保障局组织的抽查复查、整顿处理总结六个阶段。 

  第一阶段:宣传发动(3-4)制定我市专项治理工作方案,统一全市工作步骤。召开专题部署会,公布医疗保障领域欺诈骗保投诉举报电话,电话号码:07246900836。并迅速将行动方案报荆门市专项行动领导小组办公室。 

  制定专项治理宣传方案,郢中城区、乡镇(街道)、村(社区)三级联动,医院、药店和经办机构全员参与,集中开展4月份的医保反欺诈进医院、进药店、进社区、进农村、进企业、进学校、进家庭宣传活动。 

  第二阶段:自查自纠(4-8)4月底前,所有定点医疗机构和药店对照本通知自查自纠。5月至6月,四部门将集中力量,对辖区内医药定点机构现场检查100%覆盖。7月,医保经办机构按照本通知要求开展内部排查。7月至8月,医保行政部门对锁定的可疑单位和人员,开展深入细致检查,查实违规事实。820日前,形成自查报告并报荆门市医疗保障局。 

  第三阶段:迎接交叉检查(7-8)荆门市医疗保障局将从各县(市、区)抽调部分业务骨干,并邀请人大代表、政协委员、特约监督员参与,集中组织培训,组成多个检查小组,以查看台账、明查暗访、回访病人、查看进销存、问卷调查等方式进行交叉检查。 

  第四阶段:迎接专业机构复核(9)荆门市医疗保障局将联合会计师事务所、律师事务所、商业保险机构等第三方力量,组成复核小组,对自查中没有发现问题的、交叉检查中发现问题严重的、基金存在穿底风险的地区开展复核,逐案核查线索,查明问题原因,并对核实问题较多的从严从重处理。 

  第五阶段:配合省级抽查复查(4-10)在开展各个阶段治理活动的同时,积极主动配合省级抽查复查。 

  第六阶段:整顿处理总结(11)对查实的违法违规案例,根据有关规定进行处理。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报,对违法犯罪行为形成震慑。认真总结专项行动经验做法,固化工作机制和成果。 

  四、措施及要求 

  建立健全打击欺诈骗保专项治理工作长效机制,加大宣传,畅通渠道,依法处置,确保专项治理工作取得实效。 

  (一)加强组织领导,明确责任分工。成立钟祥市打击欺诈骗取医保基金专项治理活动领导小组,市医疗保障局局长郭斌任组长,市公安局副局长郑代平、市卫健局党组副书记邓远新、市市场监管局副局长江士奎、市医疗保障局副局长胡明理任副组长,领导小组下设办公室,胡明理兼任办公室主任,市医疗保障局曾令文、市公安局袁东方、市卫健局吕玉华、市市场监管局茹莹为成员,办公室设在医疗保障局,具体负责专项治理行动的组织协调和日常工作。每周向荆门市专项活动领导小组办公室报告进展。各成员单位职责如下: 

  医疗保障部门:负责专项治理工作统筹安排,汇总上报专项行动情况;负责组建专项行动检查队伍,对定点医药机构和参保人员就医购药行为、医保经办机构及其工作人员进行监督检查;负责跨省票据核查,对专项行动中发现的违规行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。 

  卫生健康部门:督促医疗机构开展专项行动自查。积极参与定点医疗机构医疗行为检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。 

  公安部门:办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。 

  市场监管部门:组织开展医疗机构收费行为检查;协助开展辖区内定点零售药店的监督检查。 

  (二)落实奖励办法,规范举报处理。按照国家医保局、财政部《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发[2018]22)要求,出台举报奖励实施细则,明确奖励对象、奖励标准和奖励形式。设立投诉举报电话,安排专人24小时全天候值守。 

  (三)加强宣传引导,营造浓厚氛围。4月份定为打击欺诈骗保集中宣传月。利用报纸、电视台、广播电台、网络等主流媒体,密集宣传医保政策法规制度。各定点医药机构在窗口显示屏幕滚动播放医保反欺诈相关内容;不具备电子显示屏条件的,采用贴标语、拉横幅方式宣传,标语保持一个月。 

  (四)严格依法依规,强化责任追究。医保部门将坚持“一把手”负责,主动靠前一线,加强部署调度,排查解决问题。针对日常医保监管中发现的异常问题,采取个别和集中相结合的方式进行约谈,情节轻微的内部通报,情节严重的通过电视、广播、报纸等媒体进行公开曝光。充分运用医疗保险阳光智能监控系统,对药品价格、医疗服务、基金支出等涉医环节进行全方位大数据分析,及时发现问题并作出处理。检查中发现国家工作人员为欺诈骗保提供条件、充当“保护伞”、涉嫌违纪违规的,应及时向纪委监委移送问题线索。 

  (五)认真归纳总结,构建长效机制。每月对突出或共性问题较多的医疗机构进行现场办公,督查整改,每季对问题整改、处理情况进行集中评估、依法处置。通过专项治理活动,逐步探索完善基金预算监管、基金支出监管、医保协议管理、药品及服务价格管理、诚信体系建设的相关制度,不断创新医保基金监管方式,优化监管渠道。